肺サルコイドーシス,類肉腫症 pulmonary sarcoidosis

典拠: EssentialsRadiologicImaging.7ed [16, p.1079] ,典拠: STEP腎・呼吸器1版 [97, p.295] ,典拠: 胸部単純X線診断2版 [116, p.156] ,典拠: 組織病理アトラス [102, p.43] ,典拠: ConcisePathology [18, p.543] ,典拠: 呼吸器病学 [112, p.315] ,典拠: 肺病理アトラス [99, p.189] ,典拠: 病理学 [115, p.439] ,典拠: 最新内科学大全:カルシウム代謝異常 [54, p.165] ,典拠: 最新内科学大全:全身性疾患と肺病変 [54, p.3] ,典拠: Lange:BasicClinicalImmunology.8ed [12, p.533]

• 概念

  多臓器に壊死を伴わない類上皮細胞肉芽腫を形成する原因不明の全身性疾患である。 特に肺が好発部位となり、結核・過敏性肺臓炎との鑑別が問題となる。

  20歳代と中年女性に好発する。

• 病態生理

  病因は不明だが、おそらくT細胞とともにB細胞による抗体産生も関与するIV型アレルギー反応と考えられている。

  なんらかの抗原、あるいは刺激によって活性化されたマクロファージがCD4+Tリンパ球に抗原提示をなし、これによっ て活性化されたCD4+Tリンパ球が種々のサイトカイン(IL-2やIFN-γなど)を分泌することによって病巣が形成される と考えられている。

  • 拘束性障害

    間質性病変によって拘束性障害となる。

• Wurm-Heilmeyerの病期分類
  1. I期

     両側肺門リンパ節腫脹 BHL のみが見られる。

  2. II期

     BHLに加えて肺野病変が出現する。

  3. III期

     肺野病変のみであり、蜂巣肺に進展する。

  X線画像による説明は こちら。
• 症状

  非特異的症状としては発熱や全身倦怠感だが、羞明感がもっとも多い。無症状のことも少なくない。

  • 羞明感
  • リンパ節腫大
  • 呼吸器症状
    • 労作性呼吸困難

      肉芽腫病変が肺実質や気道を占拠することに起因する。

    • 空咳 nonproductive cough
    • 嗄声

      肉芽腫病変が喉頭に及ぶと出現する。

• 検査所見
  • 胸部X線所見

    ほとんどの症例で両側肺門リンパ節の腫大 BHL がある。 肺野には上肺野優位に粒状影が見られ、特にサルコイド肉腫が胸膜直下や間質に沈着するため小葉間隔壁の肥厚が認 められる。

    • 両側肺門リンパ節の腫大 hilar lymphadenopathy,BHL
    X線画像は こちら。 肺野の粒状影は見ることができないが、BHLは認められる。
  • 胸部CT所見
    • 胸膜下の粒状影
    • 気管支血管周囲束 bronchovascular bundle の肥厚
  • 高カルシウム血症

    活性化された肺胞マクロファージがインターフェロンγの作用によってビタミンD3を産生するから。

  • ツベルクリン反応陰性化
  • BALF所見

    リンパ球増加、なかでも活性化Tリンパ球が増加する。

    • CD4/CD8比の上昇

      本症ではCD4+Tリンパ球が増加するため、CD4/CD8比の上昇を見る。 これは原則としてCD8+Tリンパ球が優勢になる過敏性肺臓炎との鑑別に有用である。

    • アンギオテンシン変換酵素 ACEが上昇

      ACEは肉芽腫に由来する。

  • 心電図

    心サルコイドーシスを合併すると伝導障害が見られることがある。

  • 生検

    TBLBやDaniels生検により非乾酪性肉芽腫を確認する。

• 病理所見
  • 多発した非乾酪性肉芽腫が肺胞中隔とリンパ管に沿う

    特に肺胞領域の間質に多発性でかつ融合性である肉芽腫が形成される。 肉芽腫には封入体を持つラングハンス型巨細胞と類上皮細胞が出現し、その近傍にはリンパ球および単球の浸潤が 見られる。

• 治療
  • 免疫抑制剤としての副腎皮質ホルモンの投与

    本症の原因はアレルギー反応と考えられるから、ステロイド剤で免疫機能を抑制する。 特に肺に加えて心臓・中枢神経・腎臓などの生命予後に関係する臓器が侵された場合には絶対適応となる。